Comment les images circulent entre cabinets
Entre l'acquisition et le rapport, ce n'est presque jamais la médecine qui prend le temps. C'est le trajet, et en Suisse ce trajet reste étonnamment souvent un CD gravé. Un classement des voies, de leurs conditions et de leurs angles morts.
Voie vers l'intérieur
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Modalités du réseau interne
Liaison directe avec les appareils
L'appareil envoie vers une destination fixe, comme vers une imprimante
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Institut, hôpital, cabinet partenaire
Raccordement d'un établissement tiers
Des règles décident quel examen va à quel mandant
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Adresseurs, confrères, patients
Canal de messagerie chiffré
L'examen en pièce jointe, avec un retour dans le même fil
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CD, clé USB, dossier DICOM
Téléversement dans le navigateur
Pour tout ce qui arrive encore sur support physique
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Systèmes de cabinet et d'hôpital
Interface de programmation
DICOMweb, pour les logiciels qui transmettent eux-mêmes
Archive
Archive d'images
Point d'entrée
L'examen apparaît et est rattaché à une personne
Archive
Neutre, au format standard DICOM
Voie vers l'extérieur
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L'équipe soignante
Visionneuse dans le navigateur
Rien à installer, à chaque poste de travail
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Le médecin en consultation
Le système primaire
Les images dans le dossier patient, pas dans un second logiciel
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Confrères, instituts, adresseurs
Canal de messagerie
Question, réponse et images dans un même fil
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Patients, deuxième avis, expertises
Lien sans compte
Le destinataire n'a besoin que d'un navigateur
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Archive existante, sauvegarde
Copie sur place
Là où une règle interne ou l'autorité l'exige
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Changement de prestataire, logiciel propre
Export complet
Au format standard, sans projet et sans frais
- Voie vers l'intérieur
- Entrée et archive
- Voie vers l'extérieur
Un examen s'acquiert en quelques minutes. Pour qu'il arrive là où quelqu'un l'interprète et en tire des conséquences, il faut souvent des jours. La raison est rarement l'acquisition et presque jamais l'interprétation. C'est le trajet entre les deux.
Techniquement, ce trajet est résolu depuis des décennies. DICOM, le standard des données d'imagerie médicale, est plus ancien que le web et décrit non seulement le format de fichier mais aussi la manière dont deux systèmes échangent directement des images. La radiologie suisse grave pourtant des CD tous les jours. Ce n'est pas un manquement technique : cela découle de la façon dont les voies sont faites.
Cinq schémas, et un seul qui finit au bon endroit
Presque tout ce qui circule aujourd'hui entre établissements se ramène à cinq schémas. Ils diffèrent moins par la vitesse que par ce qu'ils exigent de celui qui reçoit.
| Voie | Ce qu'elle exige | Où elle s'arrête |
|---|---|---|
| Support physique, CD ou clé USB | Un lecteur des deux côtés, et du temps | Sur un bureau, jusqu'à ce que quelqu'un le lise et rattache à la main |
| Rien, hormis une boîte aux lettres | À la limite des pièces jointes. Une série de CT la dépasse largement | |
| Portail adresseur de l'établissement d'imagerie | Un compte distinct par établissement | Dans un navigateur, avec un téléchargement qui reste ensuite en local |
| Service de partage de fichiers | Un compte, souvent hors de Suisse | Dans un dossier sans lien avec le dossier patient |
| Liaison directe entre les archives | Une configuration unique des deux côtés | Dans l'archive du destinataire, avec les données de l'examen |
Pourquoi le CD a survécu
Le CD est la seule voie qui fonctionne sans accord préalable. L'établissement qui envoie n'a rien à savoir du destinataire, ni quel système il exploite, ni s'il en exploite un. Il grave, il met sous enveloppe, c'est terminé ; tout le reste est le problème de l'autre côté. Cette asymétrie, et non l'habitude, explique sa survie.
Elle a un coût que celui qui envoie ne voit pas. Le cabinet qui reçoit consacre quelques minutes par support : lire, chercher le patient, rattacher l'examen, classer. À cinq disques par semaine cela fait quelques heures par an, à cinquante une journée de travail par mois. S'y ajoutent les supports qui n'arrivent jamais et ceux qui sont illisibles.
Les trois autres des quatre premières voies ne font que déplacer le même problème. Un portail adresseur arrange l'institut, parce qu'il règle la distribution ; pour un cabinet avec quatre partenaires d'imagerie, il signifie quatre comptes, quatre connexions et quatre endroits où quelque chose peut attendre.
L'étape que l'on compte rarement
Tous les fournisseurs écrivent sur le transport. Ce qui vient après ne figure sur aucune fiche technique : le rattachement. Un examen qui arrive appartient à une personne qui existe déjà dans le système récepteur — le plus souvent avec une orthographe légèrement différente, deux chiffres inversés dans la date de naissance, ou en doublon issu de deux rendez-vous.
Tant que ce rapprochement se fait à la main, la vitesse du transfert est indifférente. Le goulot est à l'arrivée, pas sur le trajet. La question la plus utile à poser à une voie de transmission n'est donc pas sa rapidité, mais l'endroit où elle s'arrête.
Une voie qui dépose les images dans un dossier d'où quelqu'un doit les ressortir à la main a déplacé le travail, pas supprimé.
Ce qui décide du choix
Ce n'est pas la technique qui choisit la voie, mais la personne en face. Un cabinet finit le plus souvent par en utiliser deux : une pour ce qui arrive régulièrement et tout seul, une pour le cas isolé qu'une personne envoie. Cinq questions servent aux deux.
- La voie finit-elle dans l'archive ou dans un dossier ? C'est cette question qui détermine la charge de travail.
- Que doit installer l'autre côté ? Une voie qui déclenche un projet en face ne sera pas utilisée.
- Les images arrivent-elles en DICOM avec toutes leurs données, ou sous forme d'images isolées exportées, sans contexte ?
- Où sont les données, et de quel droit relève l'exploitant ? Pour des données de patients, il faut un contrat de sous-traitance selon l'art. 9 LPD.
- Comment les données ressortent-elles ? Les durées de conservation des dossiers médicaux sont réglées par les cantons et atteignent dix ans et plus ; elles survivent à la plupart des relations avec un fournisseur.
La dernière question est la plus inconfortable et la seule qui puisse être posée avant le contrat. Ensuite, c'est une négociation.
Le plan qui se cache derrière
Le schéma ci-dessus montre le modèle selon lequel une archive d'images se raccorde, quel qu'en soit le fournisseur : plusieurs voies entrantes, un point d'entrée où se fait le rattachement, une archive au format standard, et plusieurs voies sortantes. C'est un bon gabarit pour juger un système. Là où une pièce manque, du travail manuel apparaît à sa place — durablement, et pas seulement pendant la mise en service.
