Arztbericht und Austrittsbericht: Aufbau, Vorlage und Beispiel
Wie wird aus einem medizinischen Diktat ein strukturierter Arztbericht? Hier sehen Sie den Ablauf mit KI-Automatisierung in Unomed Flows, eine anpassbare Vorlage und ein fiktives Beispiel für Arzt- und Austrittsberichte.
Arztbericht mit KI-Automatisierung: so arbeitet Unomed Flows
Unomed Flows bereitet aus einem medizinischen Diktat einen strukturierten Berichtsentwurf vor. Die KI ordnet den Text; der eingerichtete Workflow legt die Vorlage, die Übernahme in die Praxissoftware und die Zuweiser-Version fest. Die medizinische Prüfung und Freigabe bleiben bei Ihnen.
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Medizinisches Diktat als Ausgangspunkt
Sie diktieren Anlass, Befunde, Beurteilung und weiteres Vorgehen. Diese Angaben bilden die Grundlage für den Bericht.
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KI erstellt den strukturierten Entwurf
Flows bereitet den Diktattext als Berichtsentwurf auf. Sie prüfen Diagnosen, Beurteilung, Medikamente und nächste Schritte und ergänzen fehlende Angaben.
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Nach Freigabe im Praxissystem weiterarbeiten
Für unterstützte Abläufe ist die Übernahme in die Praxissoftware und die Version für den Zuweiser im Workflow festgelegt. Inhalt und Empfänger werden vor Übernahme oder Versand geprüft.
So sehen Diktat und Textprüfung in Unomed aus
Beispielansichten aus dem Unomed-Produktdesign in Figma: das Diktierfenster und die Textprüfung in einem Flow zur Verlaufszusammenfassung. Sie veranschaulichen Eingabe und Prüfung; Berichtsvorlage und weitere Schritte werden für Ihre Praxis eingerichtet.
Diktat: Der gesprochene Text erscheint im Unomed-Fenster und lässt sich dort bearbeiten. Ansicht aus Figma.
Ansicht vergrössern
Textprüfung: Ein Flow zeigt die Zusammenfassung an, bevor Sie den Ablauf mit «Weiter» fortsetzen. Ansicht aus Figma.
Ansicht vergrössernWas unterscheidet Arztbericht und Austrittsbericht?
Arztbericht ist ein Oberbegriff für Berichte zu einer Untersuchung, einer Behandlung oder einer konkreten Fragestellung. Ein Austrittsbericht beschreibt den Übergang nach einem stationären Aufenthalt zur nachbehandelnden Fachperson. In Deutschland wird dafür häufig auch Arztbrief oder Entlassungsbrief verwendet.
Der Zweck bestimmt die Auswahl: Ein Bericht an die Hausarztpraxis braucht die Angaben zur weiteren Betreuung. Eine Antwort auf eine Zuweisung beantwortet zusätzlich die ursprüngliche Frage. Die folgende Gliederung ist eine Arbeitshilfe und wird an Fachgebiet, Empfänger und Vorgaben der Einrichtung angepasst.
Arztbericht-Vorlage: welche Angaben gehören hinein?
| Abschnitt | Was Sie aus der Dokumentation übernehmen |
|---|---|
| Kopf und Adressat | Patient eindeutig zuordnen, Empfänger, behandelnde Fachperson, Berichtsdatum und Untersuchungs- oder Behandlungszeitraum nennen. |
| Anlass und Fragestellung | Warum wurde untersucht oder behandelt? Welche Frage soll der Bericht beantworten? |
| Anamnese und Befunde | Relevante Angaben und erhobene Befunde darstellen. Angaben der betroffenen Person von eigenen Feststellungen unterscheiden. |
| Diagnosen und Beurteilung | Gesicherte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen auseinanderhalten. Die ärztliche Beurteilung nachvollziehbar formulieren. |
| Behandlung und Verlauf | Dokumentierte Massnahmen und den relevanten Verlauf zusammenfassen. |
| Weiteres Vorgehen | Geplante Kontrollen, offene Ergebnisse, Zuständigkeiten und vereinbarte nächste Schritte festhalten. |
| Freigabe und Beilagen | Verantwortliche Fachperson, Status des Berichts und zugehörige Beilagen prüfen. |
Schreiben Sie «nicht erhoben» oder «noch ausstehend», wenn das den dokumentierten Stand trifft. «Keine Allergien» bedeutet etwas anderes als «Allergiestatus nicht bekannt». Eine leere Stelle in der Vorlage ist kein Beleg für einen unauffälligen Befund.
Was beim Austrittsbericht zusätzlich wichtig ist
Beim Austritt muss die Weiterbetreuung nachvollziehbar sein. Ergänzen Sie Eintritts- und Austrittsdatum, den Zustand beim Austritt sowie die vereinbarten nächsten Schritte. Prüfen Sie insbesondere die aktuelle Medikation und deren Änderungen, Allergien oder Unverträglichkeiten, relevante Risiken und noch offene Ergebnisse.
Die IPAG-Empfehlungen bei eHealth Suisse behandeln Berichte für Behandlungsübergänge. Sie dienen hier als fachliche Orientierung zur Struktur, nicht als Behauptung, dass diese Vorlage ein zertifiziertes EPD-Austauschformat ist.
Arztbericht-Beispiel: ein fiktiver Kurzbericht
Verlaufsgespräch am 13. Oktober. Beschwerden laut Musterperson unverändert. Vorliegende Untersuchungsergebnisse besprochen. Ein Ergebnis steht noch aus. Besprechung am 20. Oktober in der Musterpraxis. Bericht als Entwurf vorbereiten.
Strukturierter Entwurf aus denselben Angaben
| Abschnitt | Beispieltext |
|---|---|
| Kopf | Musterperson A, fiktive Fallnummer DEMO-01. An: Musterpraxis. Konsultation und Bericht: 13. Oktober 2026. Status: Entwurf. |
| Anlass | Verlaufsgespräch nach einer bereits dokumentierten Untersuchung. |
| Angaben der Musterperson | Die Musterperson berichtet über unveränderte Beschwerden seit dem letzten Termin. |
| Befunde und Beurteilung | Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse wurden besprochen. Einzelbefunde und Diagnosen sind in diesem Kurzbeispiel bewusst nicht ausgeführt. |
| Weiteres Vorgehen | Eine Besprechung des noch ausstehenden Ergebnisses ist vereinbart. Zuständigkeit: Musterpraxis. Termin: 20. Oktober 2026. |
| Freigabe | Vor Versand ergänzt und prüft die verantwortliche Fachperson die Befunde, Beurteilung und Beilagen. |
Austrittsbericht-Beispiel: den Übergang sichtbar machen
Für dieselbe fiktive Musterperson zeigt die folgende Ergänzung, wie ein Behandlungsübergang beschrieben werden kann. Klinische Angaben bleiben ausdrücklich Platzhalter; sie dürfen im echten Bericht nur aus geprüften Unterlagen ergänzt werden.
| Zusätzlicher Abschnitt | Fiktives Strukturbeispiel |
|---|---|
| Aufenthalt | Musterinstitution, 11. bis 13. Oktober 2026; Entwurf für die Weiterbetreuung durch die Musterpraxis. |
| Zustand und Verlauf | [Geprüfte Befunde, Behandlung, Verlauf und Zustand beim Austritt eintragen.] |
| Medikation und Allergien | [Abgeglichene Austrittsmedikation, Änderungen und dokumentierten Allergiestatus eintragen.] |
| Offene Punkte | Ein Untersuchungsergebnis steht noch aus. Musterinstitution übermittelt es nach Vorliegen an die Musterpraxis. |
| Weiterbetreuung | Besprechung am 20. Oktober 2026 bei der Musterpraxis; Befunde und Verantwortlichkeiten vor Freigabe vervollständigen. |
Prüfliste vor der Freigabe
- Gehören Bericht, Quellen und Beilagen zur richtigen Person und zum richtigen Zeitraum?
- Ist die Fragestellung beantwortet? Sind Angaben, Befunde und ärztliche Beurteilung klar getrennt?
- Stimmen Diagnosen, Medikamente, Dosierungen und Allergieangaben mit der geprüften Dokumentation überein?
- Sind ausstehende Ergebnisse, nächste Schritte und verantwortliche Stellen benannt?
- Stimmen Adressat, Beilagen, Berichtsstatus und fachliche Freigabe? Erfolgt der Versand über den vorgesehenen Kanal?
Für zusätzliche Diagnosecodes steht die kostenlose ICD-10-Code-Suche zur Verfügung. Der gefundene Code muss zur dokumentierten Diagnose und zur gültigen Katalogfassung passen. Er ergänzt die Dokumentation und ersetzt sie nicht.
Quellen für Berichte in der Schweiz
FMH und SAMW erläutern die Sorgfalt und Transparenz bei ärztlichen Berichten. Die IPAG beschreibt die Informationsstruktur bei Behandlungsübergängen. Beide Quellen ergänzen die Vorgaben Ihrer Einrichtung; dieser Artikel bietet eine redaktionelle Arbeitshilfe.
